มะเร็งปอดกลับมาเป็นซ้ำ…ต้องผ่าตัดใหม่ไหม?

                                                                                                                

รศ.นพ.ศิระ เลาหทัย ศัลยแพทย์ทรวงอกและหัวใจ
โรงพยาบาลวชิรพยาบาล

คำถามหนึ่งที่ รศ.นพ.ศิระ เลาหทัย ศัลยแพทย์ทรวงอกและหัวใจโรงพยาบาลวชิรพยาบาล พบเจอบ่อยมากจากคนไข้ที่เคยผ่าตัดมะเร็งปอดไปแล้ว คือ“คุณหมอครับ มะเร็งกลับมาอีกแล้ว แบบนี้ต้องผ่าตัดใหม่ไหม?” คำตอบคือ “ไม่จำเป็นต้องผ่าตัดทุกราย แต่บางรายสามารถผ่าตัดซ้ำได้ และอาจได้ประโยชน์มากจากการผ่าตัด”สิ่งสำคัญที่สุดคือ เราต้องแยกให้ออกก่อนว่า สิ่งที่เห็นครั้งใหม่นั้นคือ มะเร็งเดิมกลับมาเป็นซ้ำ (recurrence) หรือเป็น มะเร็งปอดก้อนใหม่อีกก้อนหนึ่ง (second primary lung cancer) เพราะแนวทางการรักษาอาจแตกต่างกันมากหลังจากผ่าตัดมะเร็งปอดไปแล้ว แม้การผ่าตัดครั้งแรกจะเอาก้อนออกได้หมด ก็ยังมีโอกาสพบความผิดปกติใหม่ในอนาคตได้ ดังนั้นการติดตามด้วยการตรวจ CT Scan อย่างสม่ำเสมอจึงมีความสำคัญมาก

ถ้าหากกลับมาเป็นซ้ำต้องดูอะไรบ้าง? โดยหลักแล้วผมจะพิจารณาอย่างน้อย 4 เรื่อง ได้แก่ 1. กลับมาเป็นที่ไหน? ถ้ากลับมาเป็นเพียงจุดเดียวหรือมีจำนวนจำกัด เช่น ก้อนเล็ก ๆ ในปอดอีกตำแหน่งหนึ่ง โดยไม่มีการกระจายไปทั่วร่างกาย การรักษาเฉพาะจุด เช่น การผ่าตัดหรือฉายแสง อาจมีบทบาทแต่ถ้าตรวจแล้วพบว่ามีการกระจายหลายตำแหน่ง เช่น กระดูก ตับ สมอง ต่อมน้ำเหลือง หลาย ๆ จุดเพิ่มขึ้น การรักษาหลักมักจะไม่ใช่การผ่าตัด แต่เป็นการรักษาด้วยยา เช่น ยาพุ่งเป้าหรือยาภูมิคุ้มกันบำบัดหรือเคมีบำบัด ตามความเหมาะสม 2. เมื่อมะเร็งเดิมกลับมาหรือเป็นมะเร็งก้อนใหม่?ข้อนี้สำคัญมากบางคนเคยผ่าตัดมะเร็งปอดไป 3–5 ปีแล้ว ต่อมาพบก้อนใหม่ในปอดอีกข้างหนึ่ง ไม่ได้แปลว่าเป็นมะเร็งระยะที่ 4 เสมอไปบางครั้งก้อนนั้นอาจเป็นมะเร็งปอดที่เกิดขึ้นใหม่อีกครั้ง และถ้ายังอยู่ในโรคมะเร็งระยะต้น ก็อาจรักษาด้วยการผ่าตัด เพื่อหวังผลหายขาดได้อีกครั้ง 3. ปอดที่เหลือแข็งแรงพอหรือไม่? การผ่าตัดครั้งที่สองต้องคิดมากกว่าครั้งแรก เพราะคนไข้เสียเนื้อปอดไปบางส่วนแล้ว เราจะต้องประเมินว่าหากตัดเพิ่ม ปอดที่เหลือจะเพียงพอต่อการใช้ชีวิตหรือไม่ รวมถึงดูสมรรถภาพหัวใจ ปอด อายุ โรคประจำตัว และความแข็งแรงโดยรวมของผู้ป่วยบางราย จึงไม่จำเป็นต้องตัดปอดออกมาก อาจเลือกการผ่าตัดแบบ wedge resection หรือ segmentectomy เพื่อเก็บเนื้อปอดไว้ให้มากที่สุด หากเหมาะสมในทางมะเร็งวิทยา และ 4.มีทางเลือกอื่นที่เหมาะกว่าการผ่าตัดหรือไม่? ปัจจุบันการรักษามะเร็งปอดไม่ได้มีแค่ “ผ่าหรือไม่ผ่า”บางรายเหมาะกับการฉายแสงเฉพาะจุด เช่น SBRT บางรายควรได้รับยาพุ่งเป้าหรือภูมิคุ้มกันบำบัดและบางรายอาจใช้การรักษาหลายวิธีร่วมกันดังนั้นคำถามจึงไม่ใช่เพียงว่า “ผ่าตัดได้ไหม?”

แต่ควรถามว่า “วิธีไหนให้โอกาสควบคุมโรคได้ดีที่สุด โดยเสียการทำงานของปอดและคุณภาพชีวิตน้อยที่สุด?”สิ่งที่อยากฝากไว้มะเร็งปอดกลับมาเป็นซ้ำ ไม่ได้แปลว่าหมดโอกาสผ่าตัดเสมอไป ผมเคยพบผู้ป่วยหลายรายที่เคยผ่าตัดมาแล้ว แต่เมื่อติดตาม CT พบก้อนใหม่ตั้งแต่ยังเล็ก ตรวจเพิ่มเติมแล้วไม่พบการกระจาย และสมรรถภาพปอดยังดี คนไข้กลุ่มนี้บางรายสามารถผ่าตัดครั้งที่สอง หรือแม้กระทั่งมากกว่านั้นได้ ในทางกลับกันไม่ใช่ทุกก้อนที่ควรรีบผ่า เพราะหากเป็นโรคที่กระจายไปหลายตำแหน่ง การผ่าตัดก้อนหนึ่งออกอาจไม่ได้เปลี่ยนผลการรักษาโดยรวม และการรักษาด้วยยาอาจมีความสำคัญมากกว่าเพราะฉะนั้น หลังผ่าตัดมะเร็งปอดแล้ว สิ่งสำคัญมากคือ อย่าหายไปจากการติดตามตรวจ CT ตามกำหนด และถ้าวันหนึ่งพบก้อนใหม่ อย่าเพิ่งคิดทันทีว่า“มะเร็งกลับมาแล้ว คงไม่มีทางรักษา” เพราะบางครั้งสิ่งที่พบอาจยังเป็นโรคเฉพาะที่ บางครั้งอาจเป็นมะเร็งก้อนใหม่ และบางครั้ง “การผ่าตัดอีกครั้ง” ก็ยังเป็นหนึ่งในทางเลือกของการรักษาได้มะเร็งกลับมาเป็นซ้ำ ไม่ได้แปลว่าต้องผ่าทุกคนแต่ก็ไม่ได้แปลว่า…ผ่าตัดไม่ได้อีกแล้วการตัดสินใจที่ดีที่สุดควรประเมินเป็นรายบุคคล และร่วมกันวางแผนโดยทีมแพทย์ที่ดูแลมะเร็งปอดครับ

ติดตามข่าวสารของ รศ.นพ.ศิระ เลาหทัย (ศัลยแพทย์ทรวงอก)ได้ที่เฟซบุ๊ก : ผ่าตัดปอดโดยรศ.นพ.ศิระ เลาหทัย หรือ Youtube : ผ่าตัดปอด หรือ Lineid:@lungsurgerythหรือ www.siradoctorlung.comได้ทุกช่องทาง